Depois de anos de dietas, remédios e acompanhamento, o médico indicou a cirurgia bariátrica. O paciente reuniu laudos, fez os exames e cumpriu a carência. E então chegou a resposta. O plano de saúde negou a bariátrica. Às vezes com a justificativa de que “não atende aos critérios”, às vezes com a alegação de doença preexistente, às vezes sem explicação alguma.
Quando o plano de saúde negou a bariátrica, a primeira reação é achar que acabou. Não acabou. A cobertura da cirurgia é obrigatória por regra da ANS, os critérios são objetivos e conhecidos, e a Justiça concede liminares com frequência quando a negativa não se sustenta. Em muitos casos, a recusa ainda gera dano moral.
Este artigo explica, em linguagem simples, quais são os critérios para a cobertura, por que o plano nega mesmo quando o médico indica, o que mudou com a nova resolução do CFM, como funciona a carência e a alegação de doença preexistente, o caminho da reclamação na ANS e o pedido de liminar.
Plano de saúde negou a bariátrica: quais são os critérios da ANS
A cirurgia bariátrica está no rol de procedimentos da ANS, com cobertura obrigatória quando o paciente preenche a chamada Diretriz de Utilização. Os critérios são quatro. Idade entre 18 e 65 anos. Índice de massa corporal igual ou superior a 40, ou entre 35 e 39,9 com pelo menos uma comorbidade. Contam como comorbidade diabetes, hipertensão, apneia do sono e problemas articulares, entre outras. Obesidade instalada há mais de cinco anos. E falha do tratamento clínico por pelo menos dois anos.
Há duas contraindicações previstas na diretriz. Transtorno psiquiátrico descompensado e uso de álcool ou drogas nos últimos cinco anos. Fora isso, preenchidos os critérios, o plano é obrigado a autorizar.
A negativa mais comum é a alegação de que falta algum desses requisitos, em geral a prova dos dois anos de tratamento clínico. Por isso o relatório médico precisa ser detalhado. Deve trazer histórico, datas, medicamentos tentados e evolução do peso.
O que mudou com a resolução do CFM de 2025
Em maio de 2025, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 2.429, que ampliou a indicação médica da cirurgia. Pela nova regra, a bariátrica pode ser indicada a partir de IMC 30, quando há comorbidades graves. São exemplos o diabetes tipo 2 de difícil controle, a apneia grave e a doença cardiovascular. A idade mínima passou a ser 14 anos, com acompanhamento multidisciplinar.
É preciso entender a diferença. A resolução do CFM define quando o médico pode indicar a cirurgia. A diretriz da ANS define quando o plano é obrigado a cobrir. A ANS ainda não atualizou a diretriz. Por isso muitos planos negam a cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9, mesmo com indicação médica.
Nesses casos, a discussão passa pela Lei 14.454/2022, que permite a cobertura fora do rol quando há comprovação científica da eficácia. O STF, em setembro de 2025, confirmou que o rol tem taxatividade mitigada e fixou os requisitos para a cobertura fora dele. É uma discussão mais técnica, que exige laudos robustos, mas que vem sendo vencida.
Plano de saúde negou a bariátrica por carência ou doença preexistente
A carência máxima para cirurgias é de 180 dias, contados da contratação. Para doenças preexistentes, o plano pode impor a cobertura parcial temporária por 24 meses. Nesse período, não cobre cirurgias e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença.
O ponto é que a obesidade só pode ser tratada como preexistente em uma situação. O plano precisa ter exigido exame ou declaração de saúde na contratação, e o paciente precisa ter omitido a doença de má-fé. A Súmula 609 do STJ é direta. A recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.
Na prática, se o plano aceitou o cliente sem perguntar nada, a alegação posterior de preexistência não se sustenta.
A negativa precisa ser por escrito
Desde julho de 2025, com a Resolução Normativa 623 da ANS, o plano é obrigado a responder pedidos de cirurgia eletiva de alta complexidade em até dez dias úteis. E a negativa precisa vir por escrito, em linguagem clara, com o motivo e a cláusula contratual que a fundamenta. O paciente não precisa pedir.
Esse documento é a peça central de qualquer reclamação. Negativa verbal, por telefone ou por mensagem evasiva no aplicativo já é, por si só, descumprimento da norma. Guarde protocolos, prints e e-mails, e exija a resposta formal.
Como reclamar na ANS
Antes de ir à Justiça, vale registrar a reclamação na ANS, pelo portal ou pelo Disque ANS. O procedimento se chama NIP, Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora recebe a notificação e tem cinco dias úteis para responder demandas de cobertura. Segundo a própria agência, oito em cada dez casos se resolvem nessa etapa. A operadora prefere autorizar a sofrer sanção.
A reclamação na ANS não impede a ação judicial e serve como prova de que o paciente tentou resolver pela via administrativa. Quando o caso é urgente, porém, não é preciso esperar o resultado da NIP para pedir a liminar.
Plano de saúde negou a bariátrica: como conseguir a liminar
Se o plano de saúde negou a bariátrica e a negativa não se sustenta, a ação judicial pede a tutela de urgência para que o plano autorize a cirurgia de imediato. O juiz analisa o pedido em prazo que varia de horas a poucos dias, conforme a vara e a urgência demonstrada.
Os documentos que decidem a liminar são o relatório do médico assistente, com IMC, comorbidades, tempo de obesidade e histórico de tratamento. Somam-se os pareceres do endocrinologista, do psicólogo e do nutricionista, os exames, a negativa por escrito, o contrato e a carteirinha. Para afastar a alegação de preexistência, vale juntar a declaração de saúde assinada na contratação.
Junto com a liminar, a ação pede a condenação do plano por dano moral. O STJ entende que a negativa indevida de cobertura agrava a aflição do paciente e gera dano moral presumido. Tribunais estaduais vêm fixando indenizações entre R$ 5 mil e R$ 15 mil em casos de bariátrica negada sem motivo.
E a cirurgia reparadora depois da bariátrica
Após a perda de peso, muitos pacientes precisam retirar o excesso de pele do abdômen, dos braços e das mamas. Os planos costumam negar alegando que se trata de cirurgia estética. O STJ encerrou essa discussão em setembro de 2023, no Tema 1.069 dos recursos repetitivos. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico ao paciente pós-bariátrica é de cobertura obrigatória. Ela faz parte do tratamento da obesidade.
Se o plano tiver dúvida sobre o caráter da cirurgia, pode custear uma junta médica. Mas, se o parecer contrariar o médico assistente, o paciente pode ir à Justiça. O juiz não fica vinculado ao parecer do plano.
Perguntas frequentes
Meu plano de saúde negou a bariátrica mesmo com indicação médica. É legal?
Só se você não preenche os critérios da ANS, como IMC, tempo de obesidade e falha do tratamento clínico. Se preenche, a negativa é abusiva e pode ser revertida na ANS ou na Justiça, com liminar.
O plano alegou doença preexistente. Pode negar?
Só se exigiu exame ou declaração de saúde na contratação e você omitiu a obesidade de má-fé. Sem isso, a Súmula 609 do STJ considera a recusa ilícita.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de bariátrica?
Até dez dias úteis, por norma da ANS em vigor desde julho de 2025. A negativa precisa ser por escrito, com o motivo e a cláusula que a fundamenta.
Tenho IMC 32 com diabetes. O plano é obrigado a cobrir?
A diretriz da ANS exige IMC 35 com comorbidade. A resolução do CFM de 2025 permite a indicação a partir de 30. A cobertura nesses casos depende da discussão sobre o rol, com base na Lei 14.454/2022 e em laudos robustos. Há decisões favoráveis.
Quanto tempo leva para conseguir a liminar?
Entre horas e poucos dias, conforme a vara. A urgência precisa estar demonstrada no relatório médico.
Negativa de bariátrica dá dano moral?
Em regra, sim. O STJ entende que a negativa indevida de cobertura gera dano moral presumido, e os tribunais fixam valores que costumam ficar entre R$ 5 mil e R$ 15 mil.
O plano cobre a retirada do excesso de pele depois da bariátrica?
Cobre, por decisão do STJ em recurso repetitivo. A cirurgia reparadora indicada pelo médico faz parte do tratamento e não pode ser negada como estética.
Conclusão
Quando o plano de saúde negou a bariátrica, o caminho é verificar os critérios da ANS, exigir a negativa por escrito e reclamar na agência. Se necessário, pede-se a liminar com um relatório médico completo. A maioria das negativas cai na primeira etapa, e as que chegam à Justiça costumam resultar na autorização da cirurgia e em indenização. A cirurgia reparadora, depois, também é direito do paciente.
O Schroeder Advogados atua em Direito Médico e da Saúde, em ações contra planos de saúde por negativa de cobertura, em Camboriú e em todo o Brasil.
Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso. Se o seu plano de saúde negou a bariátrica ou outro procedimento, o Schroeder Advogados pode avaliar a sua situação. Fale conosco pelo WhatsApp (47) 3365-3636.
